Kronik Pelvik Ağrı Sendromu (CPPS): Prostatit mi Başka Bir Şey mi?

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır. Kesin tanı ve tedavi için mutlaka bir üroloji uzmanına başvurunuz.

“Kültürüm hep temiz çıkıyor ama ağrım geçmiyor.” Bu şikayetle gelen hasta sayısı tahmin edemeyeceğiniz kadar çok. Antibiyotik alıyorlar, geçmiyor. Başka antibiyotik deneniyor, yine geçmiyor. Çünkü sorun bakteri değil. Sorunun adı: Kronik Pelvik Ağrı Sendromu, kısa adıyla CPPS.

CPPS Tam Olarak Ne?

NIH (Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü) sınıflamasına göre Tip III prostatit. Tüm prostatit vakalarının %90-95’ini oluşturuyor. Tanım: son 6 ayın en az 3’ünde pelvik bölgede ağrı veya rahatsızlık, idrar belirtileri ve/veya cinsel fonksiyon bozukluğu olması, buna karşın standart mikrobiyolojik testlerde patojen bakteri saptanmaması.

İki alt tipi var:

Tip IIIA (inflamatuar): prostat sıvısında, masaj sonrası idrarda veya menide lökosit (beyaz küre) saptanıyor. İltihap var ama bakteri yok.

Tip IIIB (non-inflamatuar): lökosit de yok. Ne bakteri ne iltihap hücresi. Ama hasta ağrı çekiyor.

Peki bu ayrımın tedavide ne kadar farkı var? Açıkçası sınırlı. Tip IIIA ve IIIB arasında tedavi yanıtı açısından net fark gösteren güçlü kanıt yok. Bu yüzden çoğu uzman ikisini birlikte “CPPS” olarak değerlendiriyor.

CPPS Prostatit mi, Başka Bir Şey mi?

Bu sorunun cevabı karmaşık. Aslında ikisi de.

CPPS geleneksel olarak “prostatit” başlığı altında sınıflanıyor ama patolojinin sadece prostatta olmadığını biliyoruz. Pelvik taban kasları, mesane, üretra, periferik sinirler, santral sinir sistemi, hatta bağırsak fonksiyonu bu tabloda rol oynayabiliyor.

“Prostatit mi?” diye sorulduğunda: prostat belirtileri var, prostat bölgesinde ağrı var, o yüzden evet. “Başka bir şey mi?” diye sorulduğunda: sadece prostata odaklanırsanız tedaviyi kaçırırsınız, o yüzden de evet.

Ben hastalarıma şunu söylerim: “Adı prostatit ama sorun sadece prostatta değil. Bunu anlamak tedavinin ilk adımı.”

CPPS’in Nedeni Ne?

Tek bir neden yok. Birden fazla mekanizma birlikte çalışıyor. Güncel anlayışa göre CPPS “tek hastalık” değil,

Pelvik taban kas disfonksiyonu

Muhtemelen en güçlü mekanizma. Pelvik taban kasları (levator ani, obturator internus, piriformis) kronik spazm ve tetik nokta (trigger point) geliştiriyor. Bu kas spazmı kasık, perine, alt karın, testis, bel ağrısına yol açıyor. İdrar belirtilerine neden oluyor (üretral sfinkter disfonksiyonu). Cinsel fonksiyonu bozuyor.

Neden pelvik taban kasları spazm yapıyor? Stres, travma, uzun süre oturma, kötü postür, geçirilmiş enfeksiyon sonrası koruyucu kas kasılması kalıcı hale gelebiliyor. Bir kez spazm döngüsü başladığında kendi kendini besliyor: spazm → ağrı → daha fazla spazm → daha fazla ağrı.

Nöroinflamasyon ve santral sensitizasyon

Periferik sinirler (pudendal sinir, pelvik pleksus) duyarlı hale geliyor. Normalde ağrı oluşturmayacak uyaranlar (mesane dolması, oturma, hafif baskı) ağrı olarak algılanıyor. Bu “allodini” denen durum. Zamanla beyin de ağrı sinyallerini büyüterek işliyor (santral sensitizasyon). Kronik ağrı sendromlarının ortak özelliği.

Gizli enfeksiyon

Standart kültürlerde üretilemeyen mikroorganizmalar (mikoplazma, üreaplazma, klamidya, nanobakteri) suçlanıyor. PCR tabanlı testler bazen standart kültürde üretilemeyen patojenleri saptayabiliyor. Ama bu bulguların klinik anlamı hâlâ tartışmalı.

Otoimmün mekanizma

Geçirilmiş enfeksiyon sonrası bağışıklık sisteminin prostat dokusuna karşı yanlışlıkla saldırmaya devam etmesi. Bazı çalışmalarda CPPS hastalarında prostat dokusuna karşı antikorlar saptanmış.

Psikolojik faktörler

Stres, anksiyete, depresyon, somatizasyon, katastrofize etme (ağrıyı abartılı algılama). Bunlar neden mi yoksa sonuç mu? Muhtemelen ikisi de. İki yönlü bir ilişki var.

CPPS’in Belirtileri

CPPS belirtileri klasik prostatit belirtileriyle büyük ölçüde örtüşüyor ama bazı farklılıklar var:

Ağrı baskın belirtidir. İdrar belirtileri ikinci planda olabilir. Ağrının yeri ve yayılımı değişken. Bir gün kasıkta, ertesi gün testiste, bazen belde.

Ağrı ile stres arasında belirgin korelasyon. Hastalar stresli dönemlerde belirtilerin arttığını, tatilde azaldığını tarif ediyor.

Uzun süre oturma belirtileri artırıyor. Bazı hastalar “sadece araba kullandığımda oluyor” diyor.

Cinsel belirtiler sık eşlik ediyor. Ağrılı boşalma, erken boşalma, sertleşme sorunu.

Bazen bağırsak belirtileri de var. Karın ağrısı, şişkinlik, değişken bağırsak alışkanlığı. İrritabl bağırsak sendromu (IBS) ile örtüşme sık.

Tanı: Nasıl Ayırt Ediyoruz?

CPPS tanısı bir dışlama tanısı. Önce benzer belirtilere yol açan durumları ekarte etmemiz gerekiyor.

Dışlanması gerekenler:

• Bakteriyel prostatit (kültürle dışlanır)
• Prostat büyümesi (muayene, USG, üroflovmetri)
• Mesane taşı (USG, BT)
• Üretra darlığı (üroflovmetri, sistoüretroskopi)
• Mesane kanseri (sitoloji, sistoskopi)
• İnterstisyel sistit (sistoskopi, biyopsi)
• Pudendal nöralji (nörolojik değerlendirme)
• Bel diskopatisi (MRI)
• İnguinal herni

Tanı adımları:

Öykü: NIH-CPSI anketi, ağrı haritası, tetikleyici analizi, cinsel fonksiyon sorgulaması, psikolojik durum değerlendirmesi.

Muayene: dijital rektal muayene (prostat hassasiyeti), pelvik taban kas muayenesi (trigger point arama, kas tonusu değerlendirmesi), nörolojik muayene.

Tetkikler: idrar analizi ve kültürü, üroflovmetri, rezidü idrar, transrektal USG (gerekirse).

Pelvik taban muayenesi kritik ve çoğu zaman yapılmıyor. Parmakla rektal muayene sırasında sadece prostatı değil, çevresindeki pelvik taban kaslarını da palpasyonla değerlendirmek gerekiyor. Trigger point saptanması tedavi yönünü belirliyor.

Tedavi: Multimodal Yaklaşım

CPPS tedavisinde tek ilaç ile sonuç almak zor. Birden fazla tedavi modalitesinin kombinasyonu gerekiyor.

Pelvik taban rehabilitasyonu

CPPS tedavisinin temel taşı. Kegel egzersizi değil, tam tersi: gevşeme. Miyofasyal serbest bırakma, trigger point tedavisi, paradoksal gevşeme eğitimi. Pelvik taban fizyoterapisti eşliğinde yapılmalı. Haftada 1-2 seans, en az 8-12 seans.

Geçen hafta bir hastam 10 seanslık pelvik taban fizik tedavisinden sonra NIH-CPSI puanının 32’den 14’e düştüğünü gördük. İlaçla sağlanamayan bu sonuç, doğru tedavi yönlendirmesi ile mümkün oldu.

ESWT ve prostat masajı

ESWT (şok dalga tedavisi) perineal uygulama ile pelvik bölgedeki ağrı ve iltihabı azaltıyor. Prostat masajı tıkanmış kanalları drene ediyor. İkisinin kombinasyonu sinerjik etki sağlıyor. ESWT haftada 1, 4-6 seans. Prostat masajı haftada 1-2, 4-8 hafta.

Farmakoterapi

Alfa blokerler: idrar belirtilerini ve pelvik ağrıyı azaltabiliyor. 3-6 ay kullanım.

Anti-inflamatuarlar: kısa süreli semptomatik rahatlama. Uzun süreli kullanım gastrointestinal yan etkiler nedeniyle uygun değil.

Nöropatik ağrı ilaçları: santral sensitizasyona yönelik. Gabapentin veya pregabalin grubu. Ağrı eşiğini yükseltiyor.

Antidepresanlar: hem depresyon hem ağrı kontrolü için. Düşük doz trisiklik antidepresanlar kronik ağrı sendromlarında etkili.

Yaşam tarzı

Uzun süre oturmaktan kaçınma. Sıcak oturma banyosu. Düzenli egzersiz (yürüyüş, yüzme, yoga). Düzenli cinsel aktivite. Bol su, alkol ve kafeini azaltma. Stres yönetimi.

Psikolojik destek

Bilişsel davranışçı terapi, mindfulness, progresif kas gevşemesi. Katastrofize etme eğilimini azaltmak. Ağrı ile başa çıkma stratejileri geliştirmek. Gerekirse psikiyatrist değerlendirmesi.

CPPS ve Diğer Kronik Ağrı Sendromları

CPPS izole bir durum değil. Diğer kronik ağrı sendromları ile sık birliktelik gösteriyor:

Bu birliktelik CPPS’in “sadece prostat hastalığı” olmadığını, daha geniş bir santral sensitizasyon ve nöroinflamasyon tablosunun pelvik yansıması olabileceğini düşündürüyor.

Tedavide Sabır ve Gerçekçi Beklentiler

CPPS tedavisinde en zor kısım sabır. Hastalar hızlı sonuç istiyor, anlaşılır bir beklenti. Ama CPPS aylar, bazen yıllar içinde gelişmiş bir durum. Birkaç haftada düzelmesini beklemek gerçekçi değil.

Ben hastalarıma tedavi hedeflerini başta belirliyorum: belirtilerin %50 azalması ilk hedef, NIH-CPSI puanında 6+ puan düşüş klinik olarak anlamlı kabul ediliyor. Tam remisyon olabilir ama her hastada olmayabiliyor.

Tedaviye yanıt genellikle 6-12 haftada değerlendirilir. Yanıt yoksa tedavi kombinasyonu değiştirilir. Yanıt varsa devam edilir, kademeli olarak azaltılır.

Sık Sorulan Sorular

CPPS, prostatit başlığı altında sınıflanan ama sadece prostata sınırlı olmayan, multifaktöriyel bir kronik ağrı sendromu. Antibiyotik tek başına çözüm değil. Pelvik taban rehabilitasyonu, ESWT, yaşam tarzı düzenlemesi ve psikolojik destek ile birlikte multimodal tedavi gerekiyor.

Kendinize dikkat edin.

Doç. Dr. Akif Diri
Üroloji Uzmanı

Bu yazı bilgilendirme amaçlı hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi için mutlaka bir üroloji uzmanına başvurunuz.

Kaynaklar

1. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Chronic Pelvic Pain.
2. Shoskes DA, et al. The UPOINT System: A novel classification system for prostatitis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009;12(2):160-7.
3. Anderson RU, et al. Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005;174(1):155-60.
4. Nickel JC, et al. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med. 2006;355(16):1690-8.