Formulaire INTERNATIONAL de Fonction Érectile
(Indice international de la fonction érectile -IIEF)
*Rapports sexuels : Entrée dans le réservoir du conjoint (duhul). **Activité sexuelle : rapports sexuels, rapports sexuels et auto-
toutes les activités sexuelles, y compris la gratification. ***Éjaculation : L’éjaculation du sperme ou la sensation d’éjaculation.
****Excitation sexuelle : faire l’amour, regarder des photos et des films obscènes, etc.
1- À quelle fréquence avez-vous eu une érection pénienne lors de vos activités sexuelles** au cours des 4 dernières semaines ?
arrivé?
0 Aucune activité sexuelle
5 Presque tout (toujours)
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
2- Dans quelle mesure une érection s’est-elle produite avec une excitation sexuelle au cours des 4 dernières semaines ?
une partie était-elle suffisante pour permettre des rapports sexuels ?
0 Aucune excitation sexuelle
5 Presque tout (toujours)
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
3- À quelle fréquence la pénétration dans la chambre a-t-elle eu lieu lors de tentatives de rapports sexuels* au cours des 4 dernières semaines ?
était-ce possible ?
0 Aucune excitation sexuelle
5 Presque tout (toujours)
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
4- À quelle fréquence la raideur persiste lors des rapports sexuels* au cours des 4 dernières semaines
as-tu pu
0 Je n’ai pas tenté de rapport sexuel
5 Presque tout (toujours)
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
5- Que faites-vous pour maintenir une érection pour terminer un rapport sexuel* au cours des 4 dernières semaines ?
à quel point as-tu été dur ?
0 Je n’ai pas tenté de rapport sexuel
5 Je n’ai jamais été mis au défi
4 J’ai eu un peu de difficulté
3 J’ai été forcé
2 J’ai eu du mal
1 Je suis débordé
6- Combien de fois avez-vous tenté un rapport sexuel* au cours des 4 dernières semaines ?
0 Je n’ai jamais essayé
1 1-2
2 3-4
3 5-6
4 7-10
5 plus que 10
7- À quelle fréquence avez-vous été satisfait de vos tentatives de rapports sexuels* au cours des 4 dernières semaines ?
0 Je n’ai pas tenté de rapport sexuel
5 Presque tout (toujours)
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
8- Dans quelle mesure avez-vous apprécié les rapports sexuels* au cours des 4 dernières semaines ?
0 Pas de rapport sexuel
5 J’ai énormément apprécié
4 J’ai beaucoup apprécié
3 J’ai légèrement apprécié
2 Je n’ai pas beaucoup apprécié
1 Je n’ai jamais apprécié
9- À quelle fréquence pendant l’excitation sexuelle**** ou les rapports sexuels* au cours des 4 dernières semaines
tu as éjaculé*** ?
0 Pas d’excitation sexuelle ni de rapports sexuels
5 Presque tout (toujours)
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
10- À quelle fréquence pendant l’excitation sexuelle**** ou les rapports sexuels* au cours des 4 dernières semaines
Avez-vous ressenti la sensation d’orgasme (satisfaction) ?
0 Aucune excitation sexuelle ni tentative sexuelle
5 Presque tout (toujours)
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
11- À quelle fréquence avez-vous eu du désir sexuel au cours des 4 dernières semaines ?
5 toujours
4 Principalement (plus de la moitié)
3 Parfois (environ à mi-chemin)
2 Rarement (moins de la moitié)
1 Aucun ou presque jamais
12- Comment évaluez-vous le niveau de votre désir sexuel au cours des 4 dernières semaines ?
5 de trop
4 Plus
3 Moyen
2 Quelques
1 Peu ou pas
13- Dans quelle mesure votre vie sexuelle a-t-elle été globalement satisfaisante au cours des 4 dernières semaines ?
5 C’était très satisfaisant
4 C’était moyennement satisfaisant
3 Ce qui était satisfaisant et ce qui ne l’était pas
2 Pas très satisfaisant
1 n’était pas du tout satisfaisant
14- Dans quelle mesure votre relation sexuelle* avec votre partenaire a-t-elle été satisfaisante au cours des 4 dernières semaines ?
5 C’était très satisfaisant
4 C’était moyennement satisfaisant
3 Ce qui était satisfaisant et ce qui ne l’était pas
2 Pas très satisfaisant
1 n’était pas du tout satisfaisant
15- Au cours des 4 dernières semaines, vous devez vous sentir en confiance pour obtenir et maintenir une érection.
Comment évaluez-vous votre confiance ?
5 Plein
4 presque terminé
3Modérément
2 Quelques
1 très peu
Zone | Des questions | Score total | |
---|---|---|---|
Fonction érectile | 1, 2, 3, 4, 5, 15 | 0-10= sérieuse 11-16=moyenne 17-21=moyen léger 22-25=lumière 26-30=aucune | |
Fonction orgasmique | 9, 10 | 0-10 | |
Désir sexuel | 11, 12 | 2-10 | |
Satisfaction sexuelle | 6, 7, 8 | 0-15 | |
Satisfaction générale | 13, 14 | 2-10 |
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